50岁的谢先生是一位多发性骨髓瘤的患者，虽经积极治疗，但患病5年来谢先生还是被这种恶性肿瘤折磨得身体每况愈下，尤其因凝血功能极差，让一些基础疾病的治疗陷入困境。
“太感谢您了，两次救了我的命！”近日，内蒙古包钢医院消化内科副主任医师牛昊书两次伸援手，用ERCP技术解决了谢先生胆总管结石合并化脓性胆管炎，以及继发的全胆管血凝块问题，使其生命再次转危为安，谢先生和家人对包钢医院的积极救治感激不已。
两次援手敢担当
10月10日，谢先生在家人的陪同下经过长途奔波来到包钢医院办完入院后，天已擦黑。
剧烈的腹痛、高烧，皮肤巩膜黄染，血小板、白细胞、血色素“三系”极低……“当时情况特别重，虽然血压还好，但是人处于虚脱状态，甚至无力说话，精神极差，看着像要休克的样子。”不能等！牛昊书当即决定连夜手术。
原来，谢先生是牛昊书的“老病人”，半个月前，刚通过ERCP技术解决了谢先生的胆总管结石伴急性胆管炎、胆总管梗阻问题。
对于当今技术而言，ERCP取胆总管结石不算难题，在很多大医院都能做。问题出在谢先生身上，他是一位多发性骨髓瘤患者，这是一种属于血液科的恶性肿瘤，恶性程度很高。患病5年来，谢先生的身体每况愈下，尤其是近一个月来，由于身体凝血功能太差，多处黏膜自发性出血，鼻腔黏膜反复渗血双侧鼻腔内大量鼻衄，黑便也提示着消化道的出血情况，在谢先生臀部打针的位置，每一个针眼附近都有血泡……
“患者有胆囊炎、胆结石病史，半个月前发生胆管结石伴急性胆管炎、胆总管梗阻致梗阻性黄疸，急需做ERCP治疗，但因凝血功能差、手术风险高，当地医院没敢做，经熟人介绍才求治到我们医院。”牛昊书解释说，当时有两种办法解决：一是通过ERCP技术放置胆道支架暂时解决梗阻问题；二是ERCP取石。放支架虽然风险相对小，但会增加继发感染风险，而且留置支架反复摩擦胆管壁，在血小板低凝血功能很差的情况下仍然会反复慢性出血，费用高、预后差；取石虽然出血风险大，但结石较小，乳头切开即可取出……“在放置支架和取石之间反复权衡，和家属沟通后，为患者做了ERCP取石手术。”
第一次手术非常成功，当时没有活动出血，术后症状消失，大便转黄，恢复良好，遂出院返回当地。
此次发病后，谢先生立即到当地医院求治，通过超声、CT等检查，当地医院诊断为胆总管结石，但由于谢先生身体条件太差，无法手术。
“片子上看，表现太均匀了，胆总管、肝总管为充满型，不是典型的胆总管泥沙结石的表现；再说如此短时间的胆总管结石复发极不可能，如果有也应该是从胆囊里掉进去的结石，所以胆囊里的泥沙结石也不会少，但片子上看胆囊里泥沙样的结石非常少，再结合CT下均匀填充的中等偏高密度影，所以应该不是胆总管结石！”牛昊书介绍，患者给他发过来在当地医院做的影像片后，他仔细阅片、分析，再结合患者血色素无下降、除外血管性出血可能，因此考虑为因凝血功能太差，胆管壁黏膜或者乳头切口缓慢渗血引起的血凝块积存。
发病不到两天，患者的胆红素蹿升，腹痛剧烈、黄疸、高烧不退，不及时手术会有生命危险；手术的风险同样很高，由于凝血功能差，一旦出血很难止血，甚至一“进镜”就会出现心脑肺血管意外……
“家属非常理解，也信任我们，愿意冒险手术救患者一命。”牛昊书说，当天患者在家属的陪同下立即转院到包钢医院，他决定放手一搏，做ERCP快速战斗、解决问题。
惊险手术除病痛
“我当时只是怀疑为血凝块，并不排除结石的可能。”牛昊书说，术中一进镜才发现，患者的出血情况比预计还要严重，除了鼻腔黏膜外，口腔、胃黏膜都在渗血，由于胃里渗出的积存血液比较多，镜子几乎是盲进到十二指肠。
在十二指肠乳头处，可观察到血凝块已经把乳头撑大，像一根“香肠”从把整个胆道堵得死死的。“插管虽然比较困难，还是成功了，但打造影剂却全胆管都不显影，而仅存的一小条缝隙说明整个胆管充满了血凝块。”牛昊书解释，由于血凝块很滑，充满整个胆管，根本无法用球囊拉出来，用网篮拉也没有着力点，套不住血凝快，便决定从露在十肠指肠乳头外的一小段血凝块下手。
“我们试着用网篮把乳头外面的一小段血凝块抓住，再一点点往外拽，但血凝块本身太脆弱，一拽就断，操作特别困难，断了两三次后，可操作的余地越来越小。”牛昊书说，经过两三次的失败后，他格外小心地用网篮抓住最后露在外面的一个小头儿，轻柔地一点一点地拉，1毫米、2毫米……一点点地拽出三四厘米，网篮再往里送一送，再往外拉……
经过反复操作，整条近10厘米的血凝块终于被拉出来了！随着血凝块出来，淤积的胆汁和脓液瞬间一泻而出，手术台上，被剧烈腹痛折磨的患者面色立即好转。“不疼了，我不疼了！”患者激动的声音一出，牛昊书终于松了口气。
“手术后有可能再发生血凝块！”牛昊书说，为了避免这种情况，他反复用冰盐水冲洗胆道，认真观察是否有出血、渗血点，随时准备用球囊压迫止色，“一切还好，没有渗血点，留置了鼻胆管，以便术后每天反复冲洗，防止血凝块继续生成，同时利于凝血。
术后，患者的腹痛消失了，黄疸、高烧也随之退了，通过药物治疗，鼻腔、口腔、胃黏膜的出血也止住了。
“得亏是当时晚上做了手术，如果等到第二天出现化脓性胆管炎，危险系数就更高了。”牛昊书说。（医院办公室 杨婷）
