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药物临床试验伦理结题审查申请书

结题审查申请书

尊敬的伦理委员会主任委员,各位委员:

我专业负责的                                    项目已经完成,特申请进行结题审查,望伦理委员会予以批准。

临床研究批件

及编号

国家食品药品监督管理局批件号:

组长单位批件号:

临床研究项目名称

 

临床研究项目分类

□ 药物   □ 医疗器械    □ 课题   □ 其他

临床研究项目性质:(可多选

 

□ 国际多中心临床试验    □国内多中心临床试验  

□ 国内临床试验          □ 研究者发起

□ 负责                  □ 参加                       

临床研究项目分期

□Ⅰ期  Ⅱ期  □Ⅲ期  Ⅳ期  □其他:             

研究设计

□ 病例对照研究   □ 队列研究     □ 横断面研究

□非随机对照研究  随机对照研究 □ 应用盲法

□其它

试验期限

自    _年  ____日至    ______

是否达到预期目的

入组人数是否达预期: □是□否(原因说明:    )

是否有不符合入组条件病例:□是□否(原因说明:           )

研究背景和目的概要

 

 

申办者

 

临床研究单位

 

主要研究者

 

项目管理员

 

申请人签字

 

申请日期

                                   年  月  日

 

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