结题审查申请书
尊敬的伦理委员会主任委员，各位委员：
我专业负责的 项目已经完成，特申请进行结题审查，望伦理委员会予以批准。
临床研究批件 及编号 |
国家食品药品监督管理局批件号： |
组长单位批件号： |
临床研究项目名称 |
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临床研究项目分类 |
□ 药物 □ 医疗器械 □ 课题 □ 其他 |
临床研究项目性质：（可多选） |
□ 国际多中心临床试验 □国内多中心临床试验 □ 国内临床试验 □ 研究者发起 □ 负责 □ 参加 |
临床研究项目分期 |
□Ⅰ期 □Ⅱ期 □Ⅲ期 □Ⅳ期 □其他: |
研究设计 |
□ 病例对照研究 □ 队列研究 □ 横断面研究 □非随机对照研究 √随机对照研究 □ 应用盲法 □其它 |
试验期限 |
自 _年 _月___日至 _年__月___日 |
是否达到预期目的 |
入组人数是否达预期： □是□否（原因说明： ） 是否有不符合入组条件病例：□是□否（原因说明： ） |
研究背景和目的概要 |
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申办者 |
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临床研究单位 |
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主要研究者 |
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项目管理员 |
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申请人签字 |
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申请日期 |
年 月 日 |
